“超罕见病”的“中国探索”：在量价挂钩原则下 如何实现医疗保障？

21世纪经济报道

阿铭（化名）自从出生开始就被发现全身少汗，超罕见病10岁左右开始出现四肢肢端疼痛，国探钩原并越来越严重，索量痛起来睡都睡不了，价挂由于缺乏明确的则下障诊断一直无法接受规范的治疗。这样的何实情况一直持续了10年。此后，现医阿铭在20多岁的疗保时候体检发现了尿蛋白阳性，但一直被当成是超罕见病慢性肾炎在治疗，效果也不佳，国探钩原直到2年前进行肾穿刺活检和基因检测才明确诊断为法布雷病，索量这是价挂一种“超罕见病”。

世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口0.065%到0.1%的则下障疾病。而在目前世界范围内已知的何实超过7000种罕见病中，包括溶酶体贮积症（LSDs）中的现医戈谢病、庞贝病、法布雷病等，目前国内确诊的患者人数仅数百人，即确诊人数不到总人口的0.0001%，不足百万分之一。和落地治疗人数为数千人的罕见病相比，这几种疾病被定义为典型的“超罕见病”。

如何实现“超罕见病”的规范化诊治，解决“超罕见病患者”的医疗保障难题？

国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、浙江省医学会罕见病分会候任主任委员谢俊明对21世纪经济报道记者表示，为了应对罕见病特别是“超罕见病”的医疗保障难题，各地对罕见病多层次保障体系的探索，亦是非常积极的信号。“针对‘超罕见病’一定要以底线思维来应对，这一思维最早的体现是在浙江省罕见病保障基金和浙江省保障2.0版的政策出台的时候，当时我们就以‘倒过来的制度’来保障这类患者的权益，不能让罕见病患者，特别是超罕见病的病人因病返贫、因病致贫。”谢俊明介绍。

仅数百人的“超罕见病”被忽视

据弗若斯特沙利文联合北京病痛挑战公益基金会发布的《2022中国罕见病行业趋势观察报告》显示，全球目前已知的罕见病超过7000种，全球罕见病患者已超过3亿，其中我国大约有近2000万患者与罕见病作斗争。

在谈及“超罕见病”的诊治现状时，谢俊明教授在接受21世纪经济报道记者采访时表示，“超罕见病”在临床存在三大难题：

一是诊断难。由于单病种罕见、临床症状缺乏特异性、病情呈进行性加重，“超罕见病”患者长期面临早期识别和诊断率不足的难题，如何实现早诊断、早治疗，尤其是早诊断较为关键；

二是认知难。“超罕见病”有它非常独特的特征，医务人员、大众、政策的制定者、疾病研究者需要在诊断方面加强对“超罕见病”的诊疗认知，加强对此类患者的了解，以及对该疾病的认知，不能用常见病、一般罕见病的用药概念去认知“超罕见病”；

三是保障难。解决“超罕见病”患者因病返贫、因病致贫的问题，需要特殊的补丁政策来解决。因此，如何在整个防治过程中，利益相关者如何来调整大家的利益关系，共同维护这一群患者的贫困问题、诊疗问题、社会权利问题，也成为急需解决的方向。

中山大学附属第一医院东院院长、神经科黄海威教授也对21世纪经济报道记者指出，“超罕见病”这类疾病，一来发病率更小更为罕见，二来诊断率更低，从发病到明确诊断的时间更长，三来其药物供给来源更少，药品价格更加昂贵，以至于确诊后真正能够得到治疗的患者更少。以中山大学附属第一医院为例，长期随访治疗的法布雷病患者仅有5例。

“超罕见病的患者需要特别关注。很多有遗传背景、临床异质性较大的，却没有特别有效药物治疗的超罕见病，更值得我们去思考和面对，如何通过多学科的诊断模式，及时让患者得到诊断。这类病人的确诊是非常耗时的，可能几年，甚至有10-20年，而且患者需要辗转多家医院方才得到解决。”黄海威说。在医疗方面，罕见病首先一大问题就是诊断的问题，这是医疗责无旁贷的任务。随着这么多年国家政策的落地，各方的推动，使得医疗界对罕见病的关注度越来越高。

除了诊断难，治疗“超罕见病”的高值药物，由于患病人群极小、病情极其严重或致残致死、疗法在临床上急需且不可被替代、相应地研发和生产成本也较高，除此之外还需负担诊疗体系建设及患者援助的长期投入，导致成本高昂。患者数为百人数量级，在量价挂钩原则下，人均分摊的治疗费用就远高于常见药物价格，这是超罕见病保障所面临的最大挑战之一。

如此，作为一项系统工程，罕见病保障制度需要各方协作，特别是在目前中国罕见病事业正驶入快车道，随着越来越多的治疗药物进入中国，如何打通患者用药的最后一公里，提高患者保障问题也需要进一步研究。

百万“高值孤儿药”是如何定价的？

在业内诸多人士看来，之所以罕见病的医疗保障工作如此备受业界重视，主要是因为相比于其他疾病，罕见病及其患者群体具备一定的特点：一方面，罕见病患者人群比较小，由此罕见病的诊疗技术、医药技术、市场容量就比较小；另一方面，由于市场容量小，市场回报会偏低，如此也导致罕见病的诊疗技术供给不够充分，供给上市的罕见病医药产品往往单价比较高，使得个体层面、患者及其家庭层面的疾病负担是比较沉重；此外，罕见病医疗保障往往面临着少数罕见群体，这与医疗保障要保基本、保大部分人群的呼声存在一定的博弈。

在谈及罕见病治疗药物价格高昂、保障难的原因时，某业内人士对21世纪经济报道记者表示，在定价上，包括“超罕见病”治疗药物在内的所有药品价格都会参考一个分式的逻辑：分子是所有的成本加上公司的合理利润，分母是患者人数。以此会得出一个患者一年治疗费用约为三十万、五十万、一百万……

“所以，这也是为什么‘超罕见病’治疗药物的定价会达到百万级别。从数字上看上去很吓人，也容易被质疑凭什么患者治疗费用一年达到百万，其实就是因为在定价逻辑上分子与别的药物相比可能会更大但分母极小。非常大的分子除以非常小的分母，这就会造成它的定价非常高昂。”该业内人士说，对于企业而言，还需要考虑研发、生产、教育等成本。尤其是与其他疾病相比，罕见病还需要长期提供免费的筛查工具给到医生，这也带来了筛查、诊断这一特殊成本的出现。

蔻德罕见病中心创始人黄如方也表示：“如果把患者人数看做分母，研发、市场培育、诊疗体系搭建、患者公益援助等方面的总和看做分子，那可以说，超罕见病领域拥有着‘最小的分母’，同时承担着‘最大的分子’。我们每个人都是罕见病基因携带者，而人类只要有生命的传承，就会有发生罕见病的可能性。从这个层面上理解，罕见病患者背负了人类进化试错的重担，承受了人类进化的代价。希望更多人能够关注到罕见病乃至超罕见病群体，让少数人能够拥有常人一般的生活、回馈社会。”

实际上，为了保障更多患者实现药物可及，打破百万天价药的用药难题，在2021年，高达70万元/针的治疗脊髓型肌萎缩症药物诺西那生钠注射通过谈判大幅降价进入基本医保目录，为高值罕见病用药的医保准入打开了一条路径，大幅降低患者负担。但罕见病的病种繁多，对确诊人数在百人数量级的超罕见病能否采用“一刀切”的方式进入医保，眼下也备受业内人士的关注和思考。

上述业内人士分析认为，“超罕见病”需要打造专项谈判、全国准入、省级统筹、专项基金、量价挂钩和风险共担的模式，而这样一种模式是在总结了过去的地方经验基础上，探索出的一条针对罕见病，尤其是特别困难的“超罕见病”用药保障机制，这不是个别的产品突破，而是一种机制或者制度的突破。

如何解决“高值孤儿药”可及性难题？

关于超罕见病的保障，各地都在探索可行的落地保障模式，目前也已经拥有多个落地经验。

据21世纪经济报道记者了解，在浙江、江苏等地，采取的是专项基金模式。具体而言，以江苏省为例，去年7月，包括戈谢病、庞贝病、法布雷病和黏多糖贮积症IV型等超罕见病病种被纳入了江苏省医保报销范围。符合条件者最高可获得90%的报销比例，大大减轻了患者和家庭的用药负担；在山东，也在国家基本医保目录之外，采取的是大病保险，配合惠民保、商保、企业援助，也就是1+N多层次保障模式，探索实行了针对罕见病患者的特殊用药保障制度。而现在要做的事，总结地方经验，尝试推向全国。

黄海威指出，在支付保障方面，1+N多方的保障模式非常可取。有些基本医保可以做一个支撑，但是还要有针对罕见病的专项支付方式，配合社会各种公益组织对罕见病的支持，个人、商保方面也可以贡献力量。如果靠一方支付将难以维系，所以一定要多方模式。

与此同时，如何有机串联医疗、医药和医保，在罕见病工作中是非常重要。这也要求政策研究者一定要改变原有的传统模式，不能按旧有的逻辑来从事罕见病相关的工作。尤其对超罕见病的患者，需要特别关注。

“全民医保的盘子是有限的，我们能不能未雨绸缪，怎么在有限医保总费用的盘子里面做好医疗、医药、医保三方有效的联动，尽最大可能保障我们的罕见病特别是超罕见病患者的及时诊断与药物的长期供给，值得政府有关部门、各医疗机构、各相关企业、各社会组织共同面对和思考，并采取切实可行的措施。”黄海威说。

谢俊明对21世纪经济报道记者透露，浙江省2021年1月1日建立了罕见病保障模式以后，相当于全省每人每年各付2块钱，建立了大概1.2亿到1.3亿左右规模的罕见病专项基金。去年，大概用掉了60%左右的费用。此外，政策性商保也在浙江省已有相应的组织在落实实施。在浙江省医保研究会下设有政策性商保的专委会，专门建立了研究的组织和研讨的组织。而政策性商保首先要建立商保目录，要按照商保目录进行稳步实施，与国家的医保目录在一个平行线了，形成互相补充的作用。

“我们现在正好处于一个模式的转换、升级过程。政策性商保是个人缴纳，是一个补充保险，承办的机构是大的商业保险公司。在整个承接上我们也希望最好能够实现顺畅过渡，等到地方探索在国家层面推广，使国家层面建立统一的相对更有谈判力量的模式。”谢俊明说。

医疗保险都有一个门槛，需要按照分担制来支付，但是在浙江省的罕见病用药保障机制建立的时候，就有一个限额，每年最多付10万块钱，超过10万还不能解决因病返贫、因病致贫的问题，可以搭配商保进行再保障。所以，对于“超罕见病”而言，怎样做好补丁政策，怎样做好政策的兜底非常关键。

（作者：季媛媛 编辑：徐旭）