2022年国家医保目录调整启动：更新竞价规则，罕见病、儿童用药受重点关注

6月13日，年国国家医保局公告，家医价规见病就《2022年国家基本医疗保险、保目工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》（以下简称，录调《工作方案》）及相关文件向社会公开征求意见。整启则罕注这标志新版医保目录调整工作正式启动，动更点关新一轮的新竞医保谈判也将到来。

本次医保目录调整工作时间线略微提前。儿童《工作方案》显示，用药今年国家医保目录调整自5月起开始，受重预计于2022年11月公布结果。年国具体来看，家医价规见病目录调整分为准备、保目申报、录调专家评审、整启则罕注谈判、公布结果5个阶段，其中5月至6月为准备阶段，7月至8月为申报阶段，8月专家评审，9月至10月谈判，11月公布结果。

据《工作方案》，综合考虑基本医疗保险和工伤保险的功能定位、药品临床需求、基金承受能力，按照目录内和目录外明确了2022年药品目录调整范围。与此前方案相比，今年医保目录外调整在继续支持新冠药物、创新药物的基础上，将罕见病治疗药物、儿童用药明确列入申报条件。《工作方案》还规定将符合条件的中药饮片纳入调整范围，调整方案整体与去年相一致。

具体来看，目录外西药和中成药。申报范围中明确，符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第七条、第八条规定，且具备以下情形之一的目录外药品，可以按程序申报：

2017年1月1日至2022年6月30日（含，下同）期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品。2017年1月1日至2022年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化的药品。纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》的药品。纳入《国家基本药物目录（2018年版）》的药品。2022年6月30日前经国家药监部门批准上市，纳入国家卫生健康委等部门《首批鼓励研发申报儿童药品清单》《第二批鼓励研发申报儿童药品清单》《第三批鼓励研发申2报儿童药品清单》，《第一批鼓励仿制药品目录》和《第二批鼓励仿制药品目录》的药品。2022年6月30日前经国家药监部门批准上市，说明书适应症中包含有国家卫生健康委《第一批罕见病目录》所收录罕见病的药品。

目录内西药和中成药包括：

2022年12月31日协议到期的谈判药品。2023年12月31日协议到期，且2017年1月1日至2022年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功。能主治发生重大变化，企业主动申报调整医保支付范围的谈判药品。2017年1月1日至2022年6月30日期间，经国家药监部门批准，适应症或功能主治发生重大变化，企业主动申报调整医保支付范围的常规目录部分的药品。符合《基本医疗保险用药管理暂行办法》第九条、第十条规定的药品。

谈判药品续约规则方面，按照《基本医疗保险用药管理暂行办法》和《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》有关要求，现分类提出谈判药品（含谈判续约药品）协议到期后的处理规则。

《工作方案》显示，规则一，纳入常规目录管理：满足以下条件之一的药品，可以纳入常规目录管理：

非独家药品（以国家药监部门批准的通用名为准，截至2022年6月30日（含），下同）。2018年谈判进入目录且连续两个协议周期均未调整支付标准和支付范围的独家药品。上述满足条件药品原则上列入目录乙类。

规则一支付标准如下：

政府定价的麻精类药品，根据政府定价确定支付标准。国家组织药品集中带量采购的药品，根据集采政策确定支付标准。对于非独家药品，鼓励各省级医保部门根据仿制药的价格水平调整制定该通用名药品在本省份的支付标准。其他独家药品，可暂执行现行支付标准。

规则二，简易续约：对于独家产品、且协议期医保基金实际支出未超过预估值200%、且预计未来的预算增幅合理的产品，进行简易续约，根据实际支出超过预估值的比例进行梯度价格下调。

需要注意的是，国家医保药品支付标准制定规则出台后，按照相应规则执行。对于不符合纳入常规目录及简易续约的独家产品，进行重新谈判。

此外，今年医保目录首次提出非独家药品准入规则，拟纳入药品目录的非独家药品，采用竞价等方式同步确定医保支付标准，并将公示竞价和申报结果。《工作方案》显示，建议新增纳入医保药品目录的非独家药品。国家组织药品集中带量采购中选药品和政府定价药品除外。

非独家药品竞价规则上取最低报价为医保支付价。例如，某药品有AB两家企业生产，医保方测算支付意愿为100元。企业报价情况：

若AB报价均高于100元，没有企业入围，该药品通用名不被纳入《药品目录》。AB报价中有一家低于100元，该药品通用名被纳入《药品目录》，支付标准取AB报价中低者。所有参与竞价的企业，应当承若向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价。

此外，竞价不影响该药品通用名被纳入国家集中带量采购或政府定价范围。集中采购中选或政府定价的，按照有关规定确定支付标准。竞价结果有效期暂定为2年。

上一次医保谈判结果于2021年12月公布。这次共有74种药品新增进入目录，其中7个直接新增药品，67个谈判新增药品。从降幅来看，67个谈判品种平均降幅为61.7%，创下新高。